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HomeMy WebLinkAbout1621 _ . ~;~9 ~ ~ . ~ : ~ y ; _ _ . . _ ~ a~c~ ~.~a ot 8~.~~ ~ CER1'~FICATE OF DEATH S~~ x°. • . ,~i Bunan ot vtta~ stat3atie~ ~ Fj,ORIDA ~+t~?s xa i _ ~ . , . 1. PI.ACE Ol DEA . 2. USUAL RSSIDSNCB OF D~C6118~: ~ , ' ~I c~.a ui.c~ rre. O/ ~,~~s?,. ~~'lL !(a)'Suee ~ (1)-Cowv I I t bl Praefed ~ tiN irrr+~ rt ~uiwr) ~ 1 . ; - . , - . . ~ ~i ~ I=n . . . ~ ;I (e) C,~: . CHSoe . ' (s) Cits o: to~o : 'Mra Na ~ ' _ (it onuid~ ei4 or w U~its. write ItUAAL) , I (d) Naw~e d leavlW w Irtll~tM~ . - ' " - - - - • ' lit.ot I. Ia.viW .r Iwjauo.. wrN. s~ aasLec er brauo.). (d) g~reec No. t ~ . batie~ • II (e) 1.e~st~ o( ~Ws i~ 1e~vital ee Wtitrt~o~ , . . • . ~ ~ In trb eo~~nNs - l wMtYec7~. ~ra~W ~rdv~) ' St~ u foreiFa bora. ?o~ loot fa U. 8. A.t ?Mes ~ I _ _ _ ' . b. FULL NA1lE OF D~C6ASiD - i i 3(a/ U Mer~s. . . i( goeW MBDICA CS~TRIC~TIOIf • .;~(,t-~~. Hq M Date of Dau?- onW ~1 i use w~r ' • Ye~r . ~ y~~ 1ll~ab~ k. j~ Se= ` R~lx ac r~ee sl. I 6ereD~ evtib ~at I• tse da«re~ ha~ . a~ I s. S[esb ~~rrie~. ~ide~e! w dinet~i ~ ~ IY -i ~ . ~ i(y It a~nld. w if+w~ec~. ef (er I ~ tlat I la~t ~ ww A•Q~_ aliN a~ . ' ~ -.ite ol ad 1lut de~tL «eorred a~ t~ i~t~ ud Mar W aDwr. ~ i 6(D/ A[~ of \raw~i ~i14 1~ d{n ~ Ta*~ Iomadi te eao~c ot dcatl ~ ~ 7. Bfetr ~ale ~l i~ew~d ~ ~ G . - ~i , l W) (~vl ( ) I i' a_ A~e: Ye~n HMW Dy~ . It le~ tlaa o~e ~7 • I, - • . . . - . , ~ - ~ - - - . _ • - - ~ j r~. m~. ~ n.. eo I ' ai,+ao~.e. ~ ; ~ i - (Cf4. ~Mwb) ' • (itatt ~e (oreisa toontrs) OtLer eodi ( Le3~ v~Kw~es ~ifii~ i ~Hs o[ deatll - - , ~ ~ 10. W~I aee~p~tlw , , ' i~ I1. ledrtrf K MS wl0f i~: v~~ • 1 ~ ; ~f e~a~tloc~ • . i li Nu~~ ~y 1 {iw li. H(rtbDLn (Gi~ldalea[oper~tiow) ~1~~1/ b , . . el ~otapb c~aKN Mr 'i c` lL liaidw ' ~ tiM1t~11f. . ~ ~ ; il St li. Birtl~Lee ~ 2t. 1t i~atY iu dw to e:terwl cawa. 611 i~ W[oilo~i~ts - - , 16. Inlor~ati~ SNt~~ve ~(a) Aawlmt, stiieide. lomicide (~P~+t1) : 16 Addns '(1) Date e[ oaurre~ee r i (c) W~ue dii iRi~+s oeeort ~ ; { ; 17. IIvRI ereustio~ or rso+dt - ~ - • (qbxta~r~) (Co~~VI ISfat~) 17 (a) Il~te ~ 11(? (d) Di~ i~i~*s kwr ie ar dw~t ~w os t~ro. i~ iadrtri~l D1~+ ~ i ~ t ~ ~ ' Pa1Ge DLeti ~ ii. F~eeral iteetae'~ (SV«1t1 VD~ o[ D~~) . t ' W?ile ~t wor ( 1lea~ ~l i~ivf ; ~ ls Add ' 19. PWi ~~jL~~. lf • =3. Sits~trn x D- _ ' ~ ! ' I : l.oeal ttesi.tru Ada~. - - - _ ts Sind - - _ - - i qA~ 1~1~ 10 1l1N N1d DOf~'i! OO~y' OF 1fN ~ R i ~ RAQI~h~ frOOfd Of1 ~ Ifl /fM Sf. (LCN ~i0~1111y HA~ffl ~ ! ~ n ~ 23~.3969 ~ ~ . (Wimirp: Not valid unhss ral~d s~al of th~ St. l,uc:i~ FILEO ANO RECORDEO . i~. ~ ~ , CouMy H~ahh D~pKtm~nt fs ~ffix~d.) ST. WCIE COUMt1? f . . H a ROCER POITRAj . . _ " I ou~r RE O~RD VER~R IE~ ~ ' ' , ' ; ~ N. D. AAILLHt, M. D. - c~,? ~+..~,ti o~ ~ ~S 4 ~ pH~~ . . : • ! ' ; - lZ i { ~ , ` ~ o.~. o.~? ~ a.~b,.., ~ ~ : : . - ~ . - ~ ~ ; ` . _ ' - . . - . . - . , f ; - d~~0~ ~16~0 . - ~ f ; ~ ~ i# ; ~ - - - - - - - - - ~ - - - - - - -~"-+_s£ ` t_ ~ _ _ Ss^ ~ ~a'_„" e*'~.s s~- s. ,a F'. -c~~~ 4 - -3w , . , Y:,~~r:~_:. - . . _